Therapeutische Hypothermiebehandlung (Targed Temperature Management, TTM)

Die therapeutische Hypothermie nach Herz-Kreislaufstillstand hat sich in den letzten Jahren auf vielen Intensivstationen als Standard etabliert,dies wird auch in den Reanimationsrichtlinien empfohlen (Die therapeutisch Hypothermie nach Reanimation).

Das Patienten, die nach einem Herz-Kreislaufstillstand gekühlt werden, ein besseres neurologisches Outcome haben, bewiesen 2 Studien die 2002 im New England Jornal of Med. veröffendlicht wurden.

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group; NEngl. J Med 2002; 346:549 und

Bernard SA; N Engl. J Med 2002; 346:557

Systematische Reviews die weitere randomisierte Untersuchungen einschließen, bestätigen diese Vorgehensweise. Die Studien haben gemeinsam das die Patienten über eine längere Zeit auf unter 35C° gekühlt wurden.

Neue Studienlage

Nun gibt es eine neue Studie von Nielsen et al. die im New England Jornal of Medicine erschienen ist (Nielsen N; N Engl J Med 2013;369:2197). Die Ergebnisse dieser Studie stellen die bisherige Vorgehensweise der therapeutischen Hypotermie nach Reanimation in Frage.

In dieser bisher grössten randomisierten Einzelstudie (939 Patienten) zur TTM wurden die Patienten entweder auf 33C° abgekühlt oder auf einer Temeratur von 36C° gehalten. Die Mortalität innerhalb eines Zeitraumes von 6 Monaten war der primäre Outcomeparameter. Das neurologische Outcome war der sekundäre Outcomeparameter. Zur Beurteilung des neurologischen Outcomes wurde der Cerebral Performance Category Score und eine modifizierte Rankin-Skala verwendet.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, das es zwischen den beiden Patientengruppen keinen Unterschied im Hinblick auf die Mortalität und neurologischen Outcome gab. In der 33°C-Gruppe traten einige Nebenwirkungen zahlenmäßig häufiger auf als in der 36°C gekühlten Gruppe, ein statistisch signifikanter Unterschied zeigte sich jedoch nicht.

Sollen wir unsere Patienten nach dem Herz-Kreislauf-Stillstand nicht mehr kühlen?

Um diese Frage sicher beantworten zu können Bedarf es sicherlich noch weitere Daten/Studien. Es ist schwierig die vorhandenen Daten der unterschiedlichen Studien zu vergleichen, um zu einer eindeutigen Aussage zu kommen. 

Wenn man die Daten der Nielsen-Studie genauer betrachtet fällt auf das die Ein- und Ausschlusskriterien erhebliche Unterschiede zur HACA und Bernard-Studie aufweisen. In der Studie von Nielsen et al. wurden außerdem nur unbeobachtete Patienten mit Asystolie ausgeschlossen und es wurde kein Alterslimit verwendet. Das ergibt eine sehr gemischte Patientenpopulation. Es wurde auch kein standardisiertes Verfahren zur Kühlung der Patienten verwendet und die Begleittherapie (Sedierung, Relaxierung etc.) war nicht genau festgelegt.

Fakt ist, und das zeigen alle bisherigen Studien, kühlen wir einen Patienten nach Herz-Kreislaufstillstand unter die normalen Körpertemperatur (37C° +-0,5) für 12-24h runter, ist das neurologische Outcome besser.

Hinsichtlich der derzeitigen Datenlage sollten meiner Meinung nach Patienten nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand weiterhin über 24h aktiv gekühlt werden. Welche Zieltemperatur den besten Benefit hat, scheint noch nicht eindeutig geklärt zu sein. Patienten die einen beobachteten Kreislaufstillstand außerhalb des Krankenhauses hatten, der primäre Rhythmus Kammerflmmern war, oder ein längerer Zeitraum bis zum Einsetzen der ersten Reanimationsmaßnahmen verging, sollten auf 33C° gekühlt werden. Für diese Vorgehensweise gibt es die genauere Datenlage. Alle anderen Patienten sollten wenigstens auf 36C° gekühlt werden.